Gonorrea y el desafío de la multirresistencia

La gonorrea está causada por bacterias de la especie Neisseria gonorrhoeae, únicamente presentes en humanos, y se transmite fundamentalmente por vía sexual. Según el Informe de Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades infecciosas, en el periodo 2006-2012 se produjo un repunte en el número de nuevos casos especialmente en hombres entre los 20 y 44 años. Según la OMS en 2008 esta infección supuso 106 de los 498 millones de nuevos casos de enfermedades de transmisión sexual (ETS o ITS) estimados en adultos en el mundo, el mismo número que las causadas por clamidia.

Los síntomas comprenden principalmente procesos inflamatorios causados por la infección de la mucosa rectal, faringe, uretra y epidídimo en el hombre; cérvix y endometrio en la mujer o provocando ceguera en neonatos. El tratamiento efectivo del paciente y de todas sus parejas sexuales es un aspecto clave en el control y prevención de la expansión de infecciones gonocócicas porque si no es detectada y tratada precozmente, puede volverse crónica desembocando en diferentes complicaciones. Entre ellas se encuentran la enfermedad inflamatoria pélvica (PID), inflamación de las trompas de Falopio o salpingitis, embarazo ectópico e infertilidad en mujeres y edema de pene en los hombres.

La técnica de diagnóstico de referencia tradicional por su sensibilidad, especificidad y bajo coste es el cultivo. Su principal ventaja es que permite evaluar la sensibilidad a antibióticos de los microorganismos. Sin embargo, la placa de cultivo debe examinarse durante al menos 72 horas para poder desarrollar las detecciones microscópicas y bioquímicas que proporcionen una identificación suficientemente adecuada para iniciar el tratamiento antimicrobiano. Además, en los casos de infecciones rectales o faríngeas así como para el cribado de individuos asintomáticos esta técnica no está recomendada por la posible interferencia con otros microorganismos presentes en estas zonas.

La FDA y CDC recomiendan técnicas basadas en la PCR, una técnica que permite la detección directa del patógeno en lugar de confiar en su aislamiento, cultivo y posterior identificación. Esta técnica es especialmente necesaria en la detección de infecciones anales y faríngeas. Una ventaja importante de este ensayo es que no es necesario realizar un cultivo puro de la bacteria, lo que repercute en una identificación en un tiempo significativamente menor que con el método tradicional, porque el proceso no está limitado por el crecimiento del microorganismo. Por lo tanto, los pacientes pueden ser evaluados y si están infectados ser tratados con mayor rapidez, lo que disminuye el progreso de la enfermedad y su transmisión. Los métodos de amplificación por PCR se utilizan desde hace 20 años para la detección específica de material genético de N. gonorrhoeae.

El límite de detección, la cantidad mínima de bacterias que se puede detectar con fiabilidad a partir de la amplificación de su material genético, de una PCR convencional ronda los 200 organismos por reacción. Por otro lado para una variante de la técnica, la PCR a tiempo real (RT-PCR), ese parámetro se encuentra alrededor de 40 microorganismos. Así, el límite de detección de las técnicas basadas en PCR es extraordinario si se compara con el de los métodos rápidas disponibles para gonorrea en las que es necesario un rango de 10.000 a 100.000 bacterias en la muestra aplicada en el test, por lo que si la infección es muy reciente probablemente no se detecte por este tipo de técnicas debido a que no se llegue a este rango de concentraciones en la muestra.

Además, se recomienda la PCR para la detección simultánea de infecciones causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en hombres y mujeres sin síntomas, ya que en aproximadamente el 20% de los casos se produce coinfección por ambas bacterias. Adicionalmente, existen variaciones de la técnica que permiten también la detección de gonorrea y clamidia junto con Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis.

En el control de las infecciones gonocócicas, como la mayoría de las ITS, es fundamental la prevención mediante el uso del preservativo durante las relaciones sexuales. Además el tratamiento precoz utilizando antibióticos también permite reducir la transmisión de la enfermedad. En el tratamiento de la gonorrea, está cobrando gran importancia la vigilancia de la sensibilidad a antimicrobianos, ya que actualmente el tratamiento de esta infección se realiza utilizando una dosis única de antibióticos con la que se consigue una curación en el 95% de los casos.

Sin embargo, el acceso a un tratamiento efectivo se puede ver amenazado por un grave problema: la multirresistencia. Este fenómeno ocurre cuando los microorganismos adquieren cambios en su material genético que hacen que los antibióticos que antes eran eficaces para curar la infección ya no tengan éxito. Cuando un microorganismo en particular se convierte en resistente para la mayoría de antimicrobianos adquiere el nombre de superbacteria. Este problema no es exclusivo del gonococo sino que afecta también a otros patógenos, como los responsables de la malaria o la tuberculosis.

En 1929, Alexander Fleming publicó su trabajo sobre la penicilina que supuso una auténtica revolución en el tratamiento de las infecciones bacterianas. Entre ellas la gonorrea, ya que en 1945 la familia de medicamentos usados normalmente hasta entonces para su tratamiento, las sulfonamidas, ya no eran eficaces para combatirla. Las penicilinas se mantuvieron como la principal opción de tratamiento durante los siguientes 40 años. Sin embargo, a mediados de la década de 1980 perdieron efectividad en la curación de las infecciones gonocócicas debido a la adquisición de resistencias, al igual que otras alternativas probadas posteriormente en los años 90. Finalmente esta situación supuso la introducción de las cefalosporinas de amplio espectro, pero lo que se observa actualmente es la aparición de resistencias también para este tipo de antibióticos.

Por todo ello, la gonorrea posee el temido potencial de convertirse en una infección intratable debido a la pérdida de numerosas opciones de tratamiento, sumado a la presente ausencia de desarrollo de nuevos fármacos frente a ella. Previsiblemente, esta situación conllevará un aumento de la duración de los síntomas, la aparición de terapias combinadas con varios antibióticos y posiblemente un incremento de mortalidad, que podría acercarse al de la época previa al descubrimiento de antibióticos si no se remedia a tiempo.

Fuentes: ISCIII, CDC-MMWR

Autor: Pablo Martínez Valera (estudiante del Máster en Biotecnología de la Universidad Autónoma de Madrid con Beca de prácticas Santander CRUE-CEPYME) supervisado por el Dr. Enrique Álvarez Gómez.

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